¿QUE ES LA ENURESIS?
¿QUÉ ES LA ENURESIS?
Es la incontinencia urinaria en los niños pequeños, y ocasionalmente en niños mayores después de haber finalizado el adiestramiento del control urinario, es un fenómeno normal del desarrollo. La enuresis se diagnostica cuando una incontinencia urinaria sin explicación médica es frecuente, causa malestar o interfiere las actividades.
El control de la vejiga urinaria se alcanza típicamente a los 3-4 años; por lo tanto, el diagnóstico DSM-IV requiere una edad mínima de 5 años. Antes de catalogar el proceso como un trastorno psiquiátrico es necesario realizar una valoración médica de las causas físicas de enuresis (tales como infección de la vejiga urinaria o convulsiones).
Una vez descartadas las etiologías médica y anatómica, la enuresis puede deberse a trastornos del neurodesarrollo o del sueño, así como a trastornos psicodinámicos y biopsiquiátricos.
El mojar la cama es más común que la incontinencia urinaria diurna. En la gran mayoría de los niños en edad escolar, la enuresis nocturna es monosintomática, es decir, no se acompaña de incontinencia diurna ni de otros procesos urológicos. La micción nocturna ocurre típicamente entre 30 minutos y 3 horas después de haberse iniciado el sueño. El niño permanece dormido durante todo el episodio, o se despierta al sentirse mojado. Sin embargo, en algunos casos la micción puede ocurrir en cualquier momento de la noche. Los niños con enuresis diurna suelen tener también enuresis nocturna, y cerca del 30% de los niños con esta última tienen además enuresis diurna.
El 80% de los niños enuréticos no han llegado a alcanzar el control vesical y sufren, por lo tanto, enuresis «primaria» (causada por un trastorno médico urológico o por retraso en el aprendizaje del control de la vejiga). En el 20%, la incontinencia urinaria es «secundaria», es decir, reaparece (a causa de un proceso intercurrente) después de haberse logrado un funcionamiento competente. Diversos estudios sugieren que la enuresis primaria (disfuncional) se acompaña de menos trastornos emocionales o retraso mental, y que la secundaria (regresiva) implica una psicopatología o un estrés más importantes. En la mayoría de las investigaciones se ha observado que los factores estresantes (estabilidad familiar, acontecimientos vitales estresantes antes de los 6 años, problemas psicosociales actuales) son significativos tanto en la enuresis primaria como en la secundaria.
La enuresis nocturna puede ocurrir ocasionalmente en el 25% de los niños varones, pero la más problemática persiste después de los 5 años en el 7-10% de los niños y en el 3% de las niñas. El predominio del sexo masculino persiste al aumentar la edad, aunque en menor grado. A los 10 años todavía se establece el diagnóstico en el 3% de los niños y el 2% de las niñas. En la edad adulta, la prevalencia general es del 1%.
Los mecanismos que intervienen para desarrollar y mantener el control de la vejiga no están bien descritos y son numerosas las etiologías atribuidas a la enuresis. De hecho, niños sanos pueden presentar micción nocturna si beben mucha agua antes de irse a dormir.
La enuresis puede producirse también por causas urológicas (infecciones del tracto urinario —sobre todo en la enuresis secundaria en niñas— u obstrucción), anatómicas (patología raquídea, debilidad de la musculatura de apoyo vesical), fisiológicas (umbral de presión vesical anormalmente bajo, lo que conduce a vaciamiento precoz), metabólicas (diabetes) y neurológicas (convulsiones). Algunos tipos de enuresis funcional pueden ocurrir con carácter familiar, especialmente en el sexo masculino. Aproximadamente el 65-70% de los niños con este trastorno tienen un familiar de primer grado con enuresis funcional. Las probabilidades de que un niño sufra enuresis son del 77% si ambos progenitores tienen antecedentes enuréticos, y del 44% si sólo los tiene uno de los dos.
Además, los padres de algunos niños enuréticos manifiestan que éstos duermen «profundamente» y los estudios realizados en el domicilio confirman que es más difícil despertarlos por la mañana. Se ha sugerido la existencia de un trastorno «madurativo» en ciertos pacientes con estatura corta, retraso de la edad ósea media en relación con la edad cronológica, retraso de la maduración sexual y micciones poco voluminosas (lo que sugiere escasa capacidad vesical); sin embargo, la capacidad vesical es típicamente normal. Asimismo, los niños con problemas conductuales y enuresis presentan más retrasos del desarrollo y pequeños volúmenes miccionales que los niños enuréticos sin problemas conductuales; este hallazgo sugiere que al menos algunas formas de enuresis con problemas conductuales reflejan un retraso del desarrollo. Aproximadamente el 50% de los niños con enuresis funcional tienen síntomas emocionales o conductuales; sin embargo, no está claro si este dato representa la causa, el efecto o un hallazgo asociado (p. ej., mala fijación de límites por parte de los padres). La enuresis funcional puede estar relacionada también con situaciones de estrés, trauma o crisis psicosocial, como el nacimiento de un hermano, el comienzo del curso escolar, una mudanza, una hospitalización, una pérdida, la ausencia de los padres o crisis del desarrollo.
Es necesario realizar una exploración médica inicial para descartar las diversas formas no funcionales de la enuresis. En exploraciones urológicas extensas se aprecia que cerca del 20% de los pacientes con enuresis nocturna tienen alguna anomalía urológica.
Una forma específica de enuresis, la incontinencia de la risa, se debe a la alteración del tono muscular durante la risa o momentos emocionalmente intensos. En el estudio psiquiátrico del niño y los padres hay que evaluar la psicopatología asociada, los factores estresantes recientes, la preocupación de la familia en relación con el síntoma y el tratamiento que se ha seguido hasta el momento. Es apropiado indagar sobre la posible enuresis en los hermanos, ya que el riesgo es el triple en estas circunstancias. La propuesta asociación de enuresis con trastornos depresivos no se ha demostrado uniformemente en los estudios bien diseñados; en cambio, se ha observado una relación más estrecha con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En efecto, los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad tienen tres veces más probabilidades de presentar enuresis nocturna, y cinco veces más de sufrir enuresis diurna, en comparación con los niños sin este trastorno; por lo tanto, es aconsejable valorar la presencia de este trastorno en los niños enuréticos.
La enuresis remite espontáneamente a un ritmo aproximado del 15% por año. Cerca del 1% de los niños (y un porcentaje menor de las niñas) sufren todavía este trastorno a los 18 años, en general con escasa psicopatología acompañante. En cambio, la forma de enuresis que comienza en la adolescencia presenta más
psicopatología asociada y peor pronóstico. Los síntomas de enuresis funcional, a cualquier edad, pueden provocar vergüenza, ira y castigos por parte de los padres o cuidadores, burlas de los compañeros, evitación de visitas con estancia nocturna y de campamentos, retraimiento social y estallidos de cólera. Estas complicaciones, si no se tratan adecuadamente, pueden ejercer más impacto sobre la evolución del niño a largo plazo que la propia enuresis.
Los métodos conductuales para tratar la enuresis nocturna consisten en restringir la cantidad de líquidos antes de acostarse, despertar al niño a media noche para que miccione en el retrete y recompensarlo después de las noches «secas». Desde la década de 1930, la enuresis nocturna se ha tratado habitualmente con un simple dispositivo de alarma eléctrica: una almohadilla sensible a la humedad que, durante el episodio miccional, cierra un circuito eléctrico y hace sonar un timbre que despierta al niño. El método de la alarma eléctrica tiene un elevado porcentaje de éxitos (80-90%), pero también es elevado el porcentaje de recaídas (hasta 15-40%), que puede reducirse si se dispone la alarma de modo que despierte a los padres, quienes a su vez despiertan al niño. Si se produce la recaída, a menudo resulta eficaz volver a introducir el sistema de alarma. A veces hay una considerable resistencia a emplear la alarma eléctrica, tanto por parte de los padres como del niño. La desmopresina, un análogo de la hormona antidiurética vasopresina, ha sido útil en diversos ensayos a doble ciego para el tratamiento de la enuresis nocturna; en la actualidad la prescriben profusamente los médicos generales y los pediatras. Su eficacia en el 50-80% de los casos no es tan elevada como la de la alarma eléctrica, y el grado de mejoría es más limitado. Las recaídas son comunes al suspender el tratamiento. Con la desmopresina se consigue generalmente un efecto terapéutico más rápido que con la alarma eléctrica, pero con esta última el porcentaje de mejorías es más elevado y las probabilidades de que el control sea persistente después de suspender el tratamiento son ligeramente mayores. Globalmente, ambos métodos muestran una eficacia similar, al menos para tratar la enuresis nocturna primaria. Los antidepresivos tricíclicos pueden ser útiles si un paciente no responde bien a las intervenciones conductuales, si hay enuresis diurna además de la nocturna o si existen trastornos del estado de ánimo o de ansiedad acompañantes.
El tratamiento de la sensación de vergüenza, la baja autoestima y la conducta de evitación que acompañan con frecuencia a este trastorno constituye habitualmente una parte crítica de la intervención, tanto en niños como en adultos. Al hacer frente a las complicaciones emocionales de la enuresis, suele ser útil quitar importancia a las explicaciones conscientes o inconscientes que podrían provocar sensaciones de culpabilidad o vergüenza y, en cambio, enfocar la atención más específicamente sobre el alivio del síntoma.